Come è possibile una statistica del genere? Il personale addetto ai lavori è davvero così incompetente?
Ovviamente, la risposta è no, in quanto spesso il problema sta nella progettazione e nel cattivo design.
Continuano ad essere sviluppati dispositivi, software e hardware che richiedono agli utenti di mantenere un’attenzione costante per lunghe ore o di memorizzare procedure complesse e poco utilizzate.
Questo può costringere le persone a rimanere in ambienti monotoni per lungo tempo, interrotti solo da improvvisi e precisi interventi. Un ambiente così complesso e sovraccaricato aumenta il rischio di errori umani, spesso causati da interruzioni durante l’esecuzione di compiti simultanei.
Un problema significativo, poi, è l’atteggiamento verso gli errori commessi: spesso vengono istituite commissioni d’inchiesta che, anziché risolvere il problema, individuano colpevoli da punire con multe, licenziamenti o addirittura il carcere. Tuttavia, questo approccio punitivo non affronta le cause profonde degli errori e non impedisce che si ripetano.
Per evitare il ripetersi degli errori, è necessario studiarne le cause e ridisegnare prodotti o procedure in modo che gli errori siano minimizzati o, preferibilmente, eliminati. È cruciale adottare un approccio basato sull’apprendimento dagli errori e sulla correzione delle cause sottostanti, anziché concentrarsi solo sulla punizione dei responsabili.
Strumenti adeguati possono essere la “Root Cause Analysis” (Analisi delle Cause Profonde) e le 5W di Toyota.
La “Root Cause Analysis” (Analisi delle Cause Profonde) è un processo strutturato per identificare le cause fondamentali di un problema anziché concentrarsi solo sui sintomi superficiali. Coinvolge l’analisi dettagliata degli eventi che hanno portato al problema per individuare la causa principale o le cause sottostanti.
Le “5 W” sono una tecnica di indagine che si basa su cinque domande fondamentali: Who (Chi), What (Cosa), When (Quando), Where (Dove), Why (Perché). Queste domande aiutano a esplorare un problema o un evento in modo completo e sistematico.
Le due metodologie si intrecciano poiché le “5 W” forniscono un quadro strutturato per condurre un’analisi approfondita durante la “Root Cause Analysis”. Le domande aiutano a guidare l’indagine verso la comprensione completa degli eventi e delle circostanze che hanno portato al problema, contribuendo così a identificare le cause profonde del problema stesso. In sostanza, le “5 W” forniscono un metodo organizzato per eseguire la “Root Cause Analysis”.